Articulo publicado
por Klgo. Alexis Moya R.
Bases conceptuales
El término “desarrollo psicomotor” es, en ocasiones, objeto de crítica pero es
el más utilizado para referirse a la progresiva adquisición de habilidades del
niño, en las diferentes áreas del desarrollo, durante los primeros años de
vida.
Los márgenes de las edades a las que se aplica no están bién definidas pero
existe un consenso en limitarlo a los primeros 3 años de vida.
También se utilizan como sinónimos los términos “maduración” y “desarrollo”
pero tienen un significado diferente: maduración es el proceso de organización
progresiva de las estructuras morfológicas y el desarrollo refleja un
incremento de las habilidades funcionales (E. Fernández-Alvarez).
Encontramos diferentes formas de definir el desarrollo. Uno de los autores
clásicos que más ha contribuido en la formación de los pediatras sobre tema es
Illingworth. Para este autor, el desarrollo es un proceso continuo que abarca
desde la concepción hasta la madurez, con una secuencia similar en todos los
niños pero con un ritmo variable.
Otros autores lo definen como las múltiples transformaciones que en lo
biológico, psíquico y social, experimenta el producto de la concepción hasta
llegar a la complejidad del ser adulto.
Convencionalmente se habla de desarrollo psicomotor normal el que permite al
niño alcanzar las habilidades correspondientes para su edad (normalidad
estadística).
La mayoría de definiciones pecan de imprecisas, pues no existe una línea clara
que delimite lo normal y lo patológico.
«Lo único que se puede decir es que cuanto más lejos del promedio se
encuentre un niño, en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal»
(Illingworth).
Variaciones del desarrollo psicomotor:
La progresiva adquisición de funciones normales no se realiza según un programa
secuencial rígido, una de sus características es la variabilidad:
-Variaciones en el ritmo
-Variaciones en el
modelo
Un ejemplo bien conocido es la adquisición de la marcha, que puede variar entre
los 9 y los 16 meses (sin que tenga ninguna relación con la capacidad motriz o
intelectual futura), o las variaciones en el desplazamiento previo a la marcha:
un 85% aproximadamente de los niños gatean antes de caminar, otros se desplazan
sentados y algunos pasan directamente de la sedestación a la marcha. En otras
áreas del desarrollo también podemos ver variaciones o disociaciones, sin
patología de base.
Otro aspecto importante a tener en cuenta es la influencia de diversos
factores, internos o externos que pueden alterarlo (no solo neurológicos),
ambientales, hipoestimulación y también la influencia de factores que pueden
alterar el «rendimiento» del niño en un día determinado. (En caso de duda es
importante observar al niño en diferentes momentos o situaciones).
El conocimiento de las características normales del desarrollo es básico para
todos los profesionales involucrados en el cuidad del niño.
EL PEDIATRA
El pediatra suele ser el primer profesional que establece contacto con niños de
corta edad y sus familias, por lo que debe estar preparado para valorar y
detectar si el niño se desvía de la normalidad.
Se deben tener en cuenta diferentes procedimientos y fuentes de información,
respecto a la evolución del niño: escuchar las preocupaciones de los padres, la
observación reiterada del niño y la aplicación sistemática de algún instrumento
de cribado.
La Academia Americana de
Pediatría recomienda la utilización de pruebas estandarizadas para detectar
problemas de desarrollo, como parte sistemática de las visitas preventivas de
salud. La identificación de los trastornos del desarrollo basándose solamente
en la impresión subjetiva del médico es insuficiente.
Se ha demostrado que, utilizando solo el juicio clínico se detectarían, antes
de la edad escolar, menos del 50% de los niños con retraso mental, retraso de
lenguaje u otros problemas de desarrollo.
Un instrumento útil para
la detección de los trastornos del desarrollo son las denominadas pruebas de
cribado o de “screening”. No son instrumentos de medida del desarrollo, si no
instrumentos de detección).
La prueba de cribado de desarrollo más difundida y adaptada a muchos países es
el DDST (Denver Developmental Screenig Test). La Tabla de Desarrollo Llevant y
Haizea-Llevant, se está utilizando cada vez más en los Protocolos de Medicina
Preventiva en la edad Pediátrica.
La utilización de Screening de desarrollo, aplicados a la población general y
en especial a la población de riesgo, ayuda al mejor conocimiento del
desarrollo normal, a la sistematización en la exploración y evita que se deje
de valorar algún aspecto del desarrollo.
Se ha de tener en cuenta la introducción de otros instrumentos para la
detección de los trastornos de desarrollo, como los cuestionarios, por ejemplo
el cuestionario de Achenbach, para la deteción precoz de trastornos de conducta
El objetivo principal es la detección temprana de los trastornos psicomotores.
Cuanto antes se actúa sobre un problema de desarrollo o un daño cerebral,
mayores serán las posibilidades terapéuticas y de prevención secundaria de los
defectos añadidos.
Los niños con sospecha de trastorno del desarrollo deben someterse a una
valoración más específica y si se confirma el trastorno, iniciar una
intervención terapéutica.
En la práctica clínica de la normalidad y de las variaciones del desarrollo
normal, va permitir la detección de la anormalidad y la puesta en marcha de
medidas terapéuticas.
El conocimiento de posibles factores de riesgo, como antecedentes pre o
perinatales del niño (por ejemplo la prematuridad, sufrimiento perinatal), del
entorno familiar y social, permitirá a los profesionales relacionados con el
niño, estar más alerta sobre posibles problemas.
El propósito de esta
exposición es describir brevemente los hitos más importantes del desarrollo
normal, desde el nacimiento hasta los 3 años, con enfoque práctico, que nos
ayude en la detección de posibles trastornos y en la orientación terapéutica.
Recordemos que se han de valorar las áreas: SOCIABILIDAD, LENGUAJE, MOTRICIDAD
AMPLIA Y FINA Y SENSORIAL.
MOTRICIDAD
Diferentes Autores enfatizaron sobre la importancia de las interacciones
sensoriomotrices en los primeros años para favorecer el desarrollo del pensamiento
y la inteligencia del niño. El movimiento permite al niño explorar y actuar
sobre el medio. “El movimiento es el vehículo de la expresión”, dice Isabel
Rapin.
El desarrollo motor transcurre en general según unas leyes determinadas, en
dirección céfalo-caudal y de axial a distal, con una progresiva diferenciación,
desde actos amplio y globales a precisos y complejos, pero existe una amplia
dispersión en la adquisición de las habilidades motrices así como una gran
variación en el modelo y en el ritmo de desarrollo.
SOCIABILIDAD
Es difícil resumir la normalidad, dada la amplitud del tema, pero la presencia
o ausencia de algunos ítems nos facilita la detección de un posible trastorno
del desarrollo. Por ejemplo la sonrisa social indica que el niño ha contactado,
se ha comunicado con una persona (es un fenómeno exclusivo humano, no le sonríe
a un objeto)
La evolución del vínculo afectivo, entre los 3 -5 meses el niño adquiere la
habilidad para diferenciar entre la figura materna (o familiar) y desconocidos.
Entre el 8-10 mes la mayoría de niños reaccionan ante el extraño, lloran o lo
rechazan
El juego es otro dato importante para valorar al niño. Alrededor del año inicia
la imitación de gestos.
Al año y medio imita juegos y a partir de los 2 años aparece el juego simbólico
(sustituye la realidad por imágenes y símbolos)
La fase de oposición o negativismo es característica de los 3 años. La edad del
“no” (es una manera de autoafirmarse, del reconocimiento de su propia
identidad)
LENGUAJE
Diversas investigaciones demuestran la existencia de procesos de comunicación
entre el niño y sus cuidadores antes de que aparezcan los primeros vocablos
significativos.
De forma esquemática se resumen algunos datos que pueden servir de orientación
para valorar si el desarrollo de lenguaje es el adecuado para la edad.
En general la comprensión es mucho más amplia que la expresión, por lo tanto,
cuando valoramos el lenguaje tenemos en cuenta la comprensión, la expresión y
sobre todo el interés comunicativo.
Un ambiente rico en lenguaje, en la relación diaria, favorece la evolución en
esta área.
DESARROLLO SENSORIAL
La maduración sensorial es más rápida y durante el primer semestre se consigue prácticamente
un desarrollo de la vista y del oído similar al del adulto
SIGNOS DE ALERTA
Si el niño se aparta de la normalidad, valoraremos que signos de alerta que
presenta.
Un signo de alerta es la
expresión clínica de una desviación del patrón normal de desarrollo
No supone necesariamente
la presencia de patología neurológica, pero su detección obliga a realizar un
seguimiento riguroso.
Signos de alerta a cualquier edad
Retardo en las adquisiciones
Estancamiento o
regresión en las habilidades adquiridas
Persistencia de
conductas propias de etapas previas
Presencia de signos
físicos anormales
Asimetrías posturales o
de la función motriz
Calidad no adecuada de
las respuestas
Formas atípicas del
desarrollo
Signos de alerta morfológicos.
En el examen general se pueden detectar distintas anomalías congénitas mayores
o menores, alteraciones cutáneas, anomalías del crecimiento, etc, que pueden
ayudar en establecer la causa de su trastorno.
Los trastornos evidentes
en la exploración, como rasgos dismórficos, alteración cutáneas,
organomegalias, etc, los agrupamos como signos morfológicos:
Fenotipo peculiar
(hipertelorismo, pabellones auriculares displásicos...)
Estigmas cutáneos
(manchas acrómicas, café con leche, anomalías de la pigmentación)
Crecimiento anormal del
perímetro craneal:
-microcefalia (percentil 3)
-macrocefalia (percentil 97)
Fontanela tensa,
anomalías de suturas
Ojos en Sol poniente,
cataratas, opacidad corneal, hipertelorismo, etc
Pabellones auriculares
displásicos
Anomalías nasales
Pelo peculiar
Anomalías de
extremidades
Organomegalias
Hipogonadismo
Otros
Signos de alerta en el desarrollo sensorial.
La visión y la audición son imprescindibles para el desarrollo adecuado, tanto
de la función motriz como de la adquisición de lenguaje y sociabilidad.
La consecuencia de estos
déficits sobre el resto del desarrollo va a depender, en gran medida, de la
edad de su detección y de la instauración de un tratamiento precoz.
Los niños con mayor
riesgo de deficiencia visual son los prematuros, niños con síndromes
malformativos en los que pueden estar asociadas anomalías oculares, niños con
sospecha de infección congénita.
La audición debe ser
vigilada de manera especial en niños con antecedentes de infección congénita,
especialmente el citomegalovirus, hiperbilirrubinemia neonatal, microcefalia,
tratamiento con aminoglucósidos,
etc.
Son signos de alerta de las funciones visual y auditiva:
Movimientos oculares anormales
Ausencia de seguimiento
visual
Escaso interés por las
personas u objetos
Escasa o nula reacción a
la voz o sonidos
Falta de orientación
hacia la fuente de sonido a los 6 meses
Retraso del lenguaje
Signos de alerta en el desarrollo motor
La motricidad es uno de los aspectos del desarrollo que más preocupa a los
padres, siendo el retraso de la marcha motivo de consulta frecuente.
En ocasiones el retraso
motor es la manifestación de una patología central (parálisis cerebral), de
enfermedades neuromusculares (miopatía, neuropatía), puede ser manifestación de
un retraso mental o tener otras causas (factores ambientales, factores
genéticos, hiperlaxitud ligamentosa, déficit sensorial, factores emocionales,
enfermedad sistémica crónica, etc
Son signos de alerta en el desarrollo motor:
No control cefálico a los 4 meses
No sedestación 9 meses
Ausencia de
desplazamiento autónomo a los 10 meses
Ausencia de marcha
autónoma 16-18 meses
Trastornos del tono
muscular (hipotonía, hipertonía )
Pulgar en addución, (más
si es unilateral), después de los 2 meses
Asimetrías en la postura
o en la actividad de las manos
No coge un objeto a
partir de los 5 meses
Movimientos anormales
(temblor, distonía, dismetría)
Desarrollo motor
atípico: «shuffling», marcha de puntillas
Signos de alerta en el desarrollo de lenguaje.
Se incluyen en este grupo las dificultades en el desarrollo de las capacidades
comunicativas y verbales, tanto a nivel de la comprensión del lenguaje como de
las capacidades expresivas o de articulación.
Un retraso en la
aparición de las primeras palabras, puede ser indicativo de un problema
auditivo. Si este retraso se acompaña de una falta de interés comunicativo,
puede indicar retraso mental o ser un signo de alerta de un trastorno
generalizado del desarrollo (autismo).
Ausencia de
vocalizaciones recíprocas en los primeros meses
Escasa reacción a la voz
materno
No gira la cabeza al
sonido
Falta de balbuceo en el
segundo trimestre
Ausencia de bisílabos a
los 18 meses.
No comprende ordenes
sencillas a los 18 meses
No señala partes de la
cara a los 2 años
Ausencia de lenguaje
propositivo a los 2 años
Estereotipias verbales o
ecolalias desde los 2 años
No dice ninguna frase a
los 30 meses
Signos de alerta en el desarrollo cognitivo.
Se incluyen en este grupo los trastornos referidos a diferentes grados de
déficit mental o disfunciones específicas en el proceso cognitivo. En ocasiones
se consulta por un retraso de lenguaje y se observa que existe un retraso
psicomotor: no solo están retrasada la expresión si no la capacidad de
simbolización y la comprensión.
Algunos signos de alerta
en el desarrollo cognitivo:
Ausencia de viveza en la
mirada
No sonrisa social
Escaso interés por
personas u objetos
Escasa reacción ante
caras o voces familiares
No extraña (12m)
No imita gestos (12m)
No comprende
prohibiciones (12m)
No señala con el índice
(12 meses)
No comprende ordenes
sencillas (15 meses)
No realiza juego
imitativo (18 meses)
Conducta o juego
estereotipados
Signos de alerta de posible trastorno de conducta.
En general son más fáciles de detectar las alteraciones físicas que las
psicológicas, incluyendo en éstas, los trastornos de conducta, temperamento o
relación.
Los trastornos de
conducta son frecuentes en la edad infantil. Entre un 5-15% de niños de 1-4
años presentan trastornos de conducta que serían subsidiarios de atención
psicológica. Algunos signos de alerta pueden detectarse desde los primeros
meses, mediante una observación adecuada y la ayuda de algunas escalas, como
por ejemplo la escala de Achenbach, a partir de los 18 meses de edad.
Son signos de alerta:
Irritabilidad frecuente
Apatía, desinterés,
pasividad
Ausencia de sonrisa
social a los 3 meses
Rechazo del contacto
físico
Falta de interés por el
entorno o las personas que lo cuidan
Autoestimulación /
autoagresión
Juego estereotipado,
ausencia de juego imitativo
Aislamiento, timidez
extrema
Crisis de ansiedad, baja
tolerancia a la frustración
Cambio continuo de
actividad
Conducta desorganizada,
oposicionista
Trastorno generalizado del desarrollo (TGD)
La mayoría de padres de niños con (TGD), también llamado trastorno del espectro
autista (TEA), expresan alguna inquietud entre los 18-24 meses, sin embargo,
con mucha frecuencia, permanecen sin diagnosticar hasta edades preescolares
tardías (Cabanyes-Truffino, 2004.)
El TGD se caracteriza por la presencia de alteraciones cualitativas de la
interacción social y de la comunicación y por una importante restricción de los
intereses, actividades y conductas. Diferentes alteraciones del desarrollo
pueden presentar algunos síntomas parecidos a los descritos en el TEA, por lo
que el diagnóstico precoz tiene importantes limitaciones. En cualquier caso, el
reconocimiento de una serie de conductas en un niño de 18 meses, como el no
señalar un objeto con la finalidad de que el adulto lo mire, la ausencia de
atención compartida, o de juego de imitación, debe alertar sobre la posibilidad
de un TEA y debe dirigirse al niño a un equipo multidisciplinario especializado
para completar el diagnóstico.
MANEJO TERAPÉUTICO DEL NIÑO CON TRASTORNO DEL DESARROLLO O CON RIESGO
ELEVADO DE PRESENTARLO
La detección temprana de un TD permitirá instaurar un programa de Atención Temprana,
entendida como el conjunto de actuaciones de carácter preventivo, de detección,
diagnóstico e intervención terapéutica que pueda mejorar la sintomatología y en
ocasiones evitar que una patología se instaure como definitiva.
La atención precoz va dirigida
a los niños que presentan trastorno del desarrollo, sea de tipo físico,
psíquico o sensorial, o que estén en situación de riesgo biológico o social.
Se consideran en
situación de riesgo biológico aquellos niños que durante el periodo prenatal,
perinatal o postnatal, han estado sometidos a condiciones que pueden alterar el
proceso de maduración del SN (por ejemplo la prematuridad, la asfixia, etc)
Son niños en situación
de riesgo ambiental, los que viven en situaciones poco favorables,
circunstancias adversas del entorno (negligencias, abusos, malos tratos), que
pueden alterar el proceso de desarrollo.
Los problemas biológicos
precoces hacen al niño más vulnerable al ambiente adverso.
Las acciones o
intervenciones se llevan a cabo en los Centros de Desarrollo Infantil y
Atención
Precoz, considerando las
necesidades, no sólo al niño sino también a la familia y a su entorno.
BIBLIOGRAFÍA
1.- American Academy
of Pediatrics, Comité on
Children With Disabilities. Developmental Surveillance and Screening of Infants
and Joung Children. Pediatrics 2001; 108: 192-195
2.- Cabanyes-Truffino J, García-Villamisar D. Identificación y
diagnóstico precoz de los trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2004; 39:
81-90
3.- Callabed J. Detección Precoz de trastornos del desarrollo en niños /
as de 2 y 3 años mediante la aplicación del child behabior checklist (CBCL) de
Achenbach en un barrio de Barcelona. Tesis Doctoral, 2005
4.- Doménech Llaberia E. Signes d´alarma en el desenvolupament
psicològic d´un infant abans dels trenta mesos d´edat. But Soc Cat Pediatr
1994; 54: 67-71
5.- Garcia Gallego A, Samarra Riera JM. Desarrollo psicomotor y social
del niño. Normalidad y trastornos más frecuentes. Formación Médica Continuada
en Atención Primaria. 1997; 4:563-576.
6.- Gesell A, Amatruda C. Diagnóstico del desarrollo normal y anormal
del niño. Ed Paidos Ibérica, Barcelona 1981
7.-
Grupo de Atención Temprana. Libro blanco de la atención temprana. Ed Real
Patronato de Prevención y de Atención a Personas con Minusvalía. Barcelona,
2001
8.- Illingworth RS. El desarrollo infantil en sus primeras etapas normal
y patológico.. Editorial Médica y Técnica, SA.Barcelona 1983
9.- Lavigne JV, Binns HJ, Christoffel KK, Rosenbaum D, Arend R, Smith K,
Hayford JR, McGuire PA. Behavioral
and Emocional Problems Among Preschool Children in Pediatric Primary Care:
Prevalence and Pediatricians´ Recognition. Pediatrics 1993; 91:
649-655
10.- Levy SE, Hyman SL. Valoración Pediatrica del niño con retraso del
desarrollo. Clinicas Pediatricas de Norteamérica 1993;
3: 489-503
11.- Majnemer A, Shevell M. Diagnostic yield of the neurologic
assessment of the developmentally delayed child. J Pediatr 1995; 127:193-199
12.- Pedreira JL. Protocolos de Salud Mental Infantil para la atención
primaria.. Editorial libro del año. Madrid, 1995
13.- Protocols de Medicina Preventiva a l´edat Pediàtrica. Programa de
seguiment del nen sa. Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i
Seguretat Social. 1995.
14.- Rydz D, Shevell M, Majnemer A, Oskoui M. Develpmental Screening. J
Child Neurol 2005; 20: 4-21
Shevell MI, Majnemer A, Resenbaum P, Abrahamowicz. Profile of Referrals for
Early Childhood Developmental Delay o Ambulatory Subspecialty Clinics. J
Child Neurol 2001; 16:645-650
15.- Taula de Desenvolupament Psicomotor. Generalitat de Catalunya.
Departament de Sanitat i Seguretat Social, Barcelona 1988.
Referencia: V REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ASTURIANA DE PEDIATRÍA DE ATENCIÓN
PRIMARIA
